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困难职工申报表
日期:2018-06-19 浏览次数: 字号:[ ]

 

附件1泰兴市2018年特困职工申报表

姓名

民族

性别

政治面貌

出生年月

身份证号码

健康状况

婚姻状况

残疾类别

有无残疾证

劳模类型

住房类型

建筑面积

联系电话

工作单位

单位性质

参加工作时间

户口类型

平米

家庭住址 

本人月平均收入

家庭年度总收入

家庭其他非薪资年收入

上年度是否为特困职工

医保类型

家庭人口

家庭成员关系

姓名

称谓

性别

政治面貌

出生

日期

身份证号

健康状况

月收入

医保类型

工作单位或学校

是否有一定自救能力

是否为零就业家庭

致困主要原因

是否为低保家庭

所在单位工会意见

(公章)

经办人:

日期:

配偶工会单位意见

 

(公章)

经办人:

日期:

所属(村)社区意见

(公章)

经办人:

日期:

园区、乡镇(街道)、系统工会意见

(公章)

经办人:

日期:

市总核准意见

(公章)

经办人:

日期:

注:1、家庭年总收入包括:各类工资、奖金、津贴、补贴等劳动收入;退休金、失业金、救济金和基本生活费;赡养费、抚养费;出租房屋的租金、遗属定期补助金、从事个体经营的营业收入、各种劳务酬金;拆迁补偿金及所补偿的二套以上住房;农村户口的家庭成员从事种植、养殖和农副产品加工的收入以及外出打工的收入。优抚对象的抚恤金和补助金不计入家庭收入。2、家庭成员需同时满足户口在一起、共同居住且有抚养或赡养关系等3个条件,包括户口已迁出本市但仍在外地大、中专院校就读的职工子女3、各基层工会要认真调查核实,指导特困职工如实、详细填写表格各项内容,单位、学校写清名称,严格执行公示制度,于6月28日前上报市总生活女工部。


附件2泰兴市2018年特困职工信息汇总表

 

填报单位(盖章):年月日

 

序号

姓 名

性别

年龄

身份证号码

家庭主要情况

工作单位/家庭住址

联系电话

农商行卡号

户口

类型

家庭

人口


 

附件3

 

3

2

(注:上面方框内为工作人员填写的授权书编号)

江苏省 / 县(市、区)居民家庭经济状况核对授权书

为申请特困职工(救助项目),本人及家庭成员现就有关事项作出如下授权、承诺:

一、具有完全民事行为能力,是我们全家共同推荐的申请人和家庭经济状况核对具体申报经办人,其申请和经办行为代表全家的意愿。

二、本人及家庭成员已了解并愿意遵守江苏省社会救助和核对等有关政策规定,所提供的材料全部真实有效,所申报的家庭收入和财产全部真实完整,如有虚假或瞒报,愿意接受相关部门按照有关规定给予的处罚。

三、本人及家庭成员同意授权县级以上民政部门及其指定的经济状况核对机构对本家庭成员的收入和财产等信息进行核对,包括到公安、人社、住建、国土、交通、工商、税务、公积金等相关部门,以及银行、证券、保险等金融机构进行核对。并自愿接受、配合基层工作人员按规定进行入户调查、民主评议等工作。

四、本授权书自签署之日起生效。如经核对不符合要求,则授权终止;如经核对符合要求,则授权在享受社会救助期间内有效。家庭成员发生变化或再次申请,需重新签署授权书。

五、本授权书一式三份,一份由家庭保管,一份作为申报资料,一份作为经济状况核对机构核对依据并存档。

家庭成员签名、身份证号码和摁指模印

同意核对签名

与户主关系

身份证号码

指模印

注:无民事行为能力或限制民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代签并摁指模印

基层经办人签字:日期:年月日

 

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苏公网安备 32128302000248号

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